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「突然、倒れた?」(NHK総合診療医)

NHK総合診療医「突然、倒れた?」2013.7.19放送

ドクターG:藤田保健衛生大学救急総合内科山中克郎先生

建築デザイン会社で設計技師の44歳の男性。休日の朝、中学生の娘とウオーキング中に“突然、倒れた”。すぐに意識を取り戻したが、本人は「眠っていたのでは?」と言い、よく覚えていない。心配した妻と娘が連れ添って来院。「風邪をひいただけだから…」と帰りたがる男性をなだめ、ドクターGは問診を重ねていく。原因は、クライアントからたびたび設計の変更を求められたストレスなのか? ついにドクターGはある重要な事実を聞き出す!

今回の研修医
A: 大阪府りんくう総合医療センター 関雅之 先生
B: 福井大学病院 東瑞穂 先生
C: 八戸市立市民病院 村田信也先生

再現ドラマ: :

現在、最近風邪引いていたせいかだるい。 ウオーキング中に倒れ呼びかけても反応がなかった。
44歳の建築士は 176cm、62kg

主訴:突然、倒れた 。
頭が痛い、肩や腰も痛い。 ウオーキング中に足がつった。休んでいたら意識を失っていた。頭は打っていない。気がつくまでの時間は3-5分? 気がついてからまぶしそうにしていた。けいれんやしびれはない。だるいので走りはやめて自宅に帰った。 シャワーを浴びたら体がだるくなった。休みに出勤したら、pcの前で目がかすんだ。首筋が重い。胃が気持ち悪くなった。たばこは吸わない。風邪は5日前から。午後になって熱がでていた。熱は37.5度。症状は、咳と鼻水。病院には行かず市販の風邪薬を飲んだら熱は下がった。
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基礎データ

体温36.5度 、脈拍88は早い、血圧150/85、呼吸数15回/分で正常。

第一回診断

A医師: 大動脈解離
矛盾点 発症のリスクが低い、胸痛などの前兆がない、激痛がない
大動脈解離は大動脈の内側の膜が裂け血流が阻害される病気で、胸→背中→腰に激しい痛みが移動する。手足のしびれがでることもある。

B医師: 心筋炎
矛盾点 熱がない、血圧が高い
心筋炎はウイルスや細菌の感染により心臓の筋肉に炎症が起きる病気で、発熱、咳、胸痛、不整脈が起きる。
不整脈が起きて心停止もある。

C医師: 低ナトリウム 血症
水分の過剰摂取によりナトリウム濃度が極端に低くなって起きるもので、全身の脱力やけいれんが起きる。
運動中、汗をかいたので、水を大量に飲むと低ナトリウム血症が起きる。
失神であれば3-5分で元に戻るが、意識障害では短時間では元に戻らない。
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その他の症状:
・枕の高さが合わなくなった
・1週間の前に首や頭に違和感を感じた
・頭が痛い すぐに収まった 一回切り
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第二回診断
 
A医師: 大動脈解離 (椎骨動脈解離)
椎骨動脈解離では、頭痛、首の痛み、手足のしびれ、首の感覚の異常が起きる。

B医師:感染性心内膜炎 倦怠感 細菌の固まりが脳などに飛び失神
心臓の膜や弁に細菌が付着し繁殖する病気。

C医師: サルコイドージス
肺やまれには目、心臓に細胞のかたまり、つまり肉芽腫ができる病気。目のかすみや不整脈による失神が起きることがある。

気になる症状

・突然始まった頭痛。ただし、片頭痛は10代、20代でなるもので、40代で偏頭痛はない。
・ 痛みは髄膜の炎症が起きると起きる。 髄膜か血管に何かあるようだ。 倒れる前に頭痛を感じていたのは 血管の病気か?
・使い慣れた枕の高さが合わないのは変。
・倦怠感がひどくなっている。
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議論

・突然発症の頭痛があった。血管の病気が疑われる。
・サルコイドージスは突然起こった頭痛が説明できないので可能性が低くなった。
・椎骨動脈解離ではもっと症状がでる →温痛覚障害がない、めまい、ふらつきがないのは矛盾点。
・7日目に頭痛、失神直前に頭痛があった。これは警告出血かもしれない。
・頭痛、失神が起きたのは警告出血であったのか。
警告出血、前日の頭痛、倦怠感、失神、枕があわないなどで研修医は病名を特定できた。

最終診断 くも膜下出血

多くは突然発症の頭痛(激痛)が多いが、それほど重篤でないこともある。くも膜下出血は、動脈瘤の破裂により起こり、頭痛、吐き気、嘔吐、後頸部の違和感、40代~60代に多い。 くも膜下出血を起こす数日前に微量の警告出血によって頭痛が起きることもある。
 
患者は、その後、CTで確定診断が下り手術を受けて回復した。今回のケースでは風邪とくも膜下出血が同時に起きたのが症状や診断を複雑にした。典型的でない症状が出る事もあるので診断には細心の注意が必要という例。
  

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Author:okiちゃん
埼玉県在住・男性
趣味は、ドライブ、花の観賞、旅行、パソコン、カメラ、軽音楽を聞くことです。健康・医療問題にも関心があります。東日本大震災と福島原発事故は人生観と生活習慣を変えました。
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