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主訴:「疲れがとれない」NHK総合診療医ドクターG→重症筋無力症

2013.6.21放送 NHK総合診療医ドクターG
今回の患者…沢田さん(30歳女性、清掃サービス会社勤務)身長162cm、体重49kg

【主訴疲れがとれない
今回の患者は30歳の女性。2か月前から疲れが出始め、最近、疲れがとれなくなった。
時々力が入らず、飲み込みもおかしくなった。

総合研修医ドクターG:池田正行先生(香川大学医学部附属病院医師)
今回の研修医
A:角浩史(東京都・板橋中央総合病院)
B:西村加奈子(京都府・市立福知山市民病院)
C:西村俊亮(奈良県・天理よろづ相談所病院)

再現ドラマでの症状:(第1回目のVTR)

・大学では運動部(ラクロス)に所属し体力には自信があった。
・疲れが取れない。これまで体力には自信があったが、2ヵ月前から疲れるようになった。
・昼休みも食事時間が長くなった。
・こまめに休憩を取って乗り切っている感じ
・昼休みも短時間昼寝して乗り切っている。
・夜はぐっすり眠れる 
・疲れがひどくなったのは1週間前から
 カラオケに行ったが疲れて盛り上がれなかった
・ストローでシェイクを吸うのが出来なくなった。
・体が動かず仕事中転んでしまった。どこが痛いわけでも無いのにどうしたのか?

【基礎データ】体温37.7度、血圧115/60、脈拍92回/分

研修医の第一回診断

A: 重症筋無力症
B: 重症筋無力症
C: 重症筋無力症

カンファレンス:

 重症筋無力症
  全身の筋力が低下し疲れやすくなる病気。
  まぶたが垂れやすくなる。
  繰り返し筋肉を使うと症状が悪化する。
  1日の中で症状が重くなったり軽くなったりする事がある。
  朝方は筋力が保たれているが、夕方や夜は疲れが出やすい。
  但し、体温が高すぎるのが説明出来ない
  この病気は抗体が出来て邪魔をして筋肉に命令が上手く伝わらないために起きる。
  通常は体温は高くないのでこの点は矛盾している。

他の病気の可能性は無いか?

 多発性筋炎
  腕や太股、首などの筋肉が炎症を起こし筋力が低下する病気。
  自己免疫疾患の一つ。筋肉の痛みを伴うこともある。
  女性にやや多い傾向。痛みのない多発筋炎もある。

 肝炎 全身倦怠感
 腎臓 
 強皮症  
  皮膚、腎臓など内臓の組織が繊維化して機能が低下する病気。
  夕方の症状が悪くなるとか、手の強い腫れが無い点は矛盾する。

 甲状腺機能亢進症
  全身の倦怠感、手の震え、下痢、体重減少等が起きる病気。
  甲状腺ホルモンが過剰に分泌されることが原因。  女性に多い。

 熱があって脈搏が高いことがどこから来ているのかを考える事が重要となった。

 通常一番考えられるのは「感染症

 ギラン・バレー症候群
  運動神経の障害により全身の筋力が低下する病気。
  腸炎、風邪などの感染症が引き金になることがある。
  脚や腰の筋力低下から始まることが多い。
  年齢性別に関係なく発症する。
  感染症が元で無いギランバレー症候群も多い。
  矛盾点は下肢から上へ向かう症状が患者に無いことがあわない。

 フィッシャー症候群
  ギラン・バレー症候群と同様に神経に障害が出る病気。
  眼が動きにくい、体がふらついて上手く歩けなくなる症状が出る。
  眼は横方向に動かしにくく、物が二重に見える状態が長く続く。

再現ドラマの続き:(第2回目のVTR)

 ・疲れは普段の生活でもある
 ・彼と二人暮らし
 ・自転車で坂道を上れなかった
 ・食事は美味しい
 ・髪を乾かすのが疲れる
 ・手や足のしびれはない 痛くもない。だるさはある。
 ・体重は減っていない
 ・便秘は無い規則正しい
 ・首を振ると一瞬、物が二重に見えた
 ・ミーティング時に突然話づらくなった。しゃべりにくい、喉が狭い感じ、つばも飲み込めない。

第二回診断:

A: 重症筋無力症
B: 重症筋無力症
C: 重症筋無力症

 眼を振ったときに一瞬二重に見えるのは重症筋無力症の症状。
 一方、多発筋炎では眼の筋肉はやられない。

 熱が高いのは何故か分からない。

 胸腺腫があるのか?
  胸腺は免疫機能を担うリンパ系の臓器で、成長期に重要な役割を果たす。
  胸腺腫は胸腺に出来る腫瘍で、しばしば重症筋無力症に伴ってみられる。
  多くは30才以上で発症する。
 
 熱はどういう病気の時におきるか?
  上気道炎、風邪
  嚥下の機能が落ちていて、誤嚥による発熱→誤嚥性肺炎

 患者の言う「喉が狭くなった感じがしてつばも飲み込みにくい」と言う訴えが重要なヒントになった。

 重症筋無力症の他に誤嚥性肺炎に罹患していることが考えられる。
 これで、脈搏は体温が上がっていることが説明出来る。

最終診断: 患者は重症筋無力症。

 重症筋無力症
  国の指定する神経難病。国内の患者数は15000人。20-40代の女性に比較的多い。

 患者は誤嚥性肺炎を合併していたために熱が高かった。

 重症筋無力症と誤嚥性肺炎が合併すると、呼吸筋の筋力低下のため、肺の
 細菌が排出されにくく、誤嚥性肺炎の治療が難しくなる。

 重症筋無力症が悪化したとき、例えば、つばが飲み込みにくい、ろれつが回らない
 等があるときは臨床医は緊急事態を想定しておかねばならない。
 →息が出来なくなる恐れがある。
 重症筋無力症は外来に歩いて来た患者が、医師の目の前で呼吸停止することもある病気。
 時間はかかるが、治療は出来る病気。

 患者は、治療で一年後職場に復帰出来た。
 
 池田先生は、かつて「ALS」(筋萎縮性側索硬化症)ではないかと思われた患者が、
 その後の経過を見続ける内に「多発性筋炎」である事がわかり、適切な処置をすること
 により病気が軽快した例もある。最初に付けた診断が間違っている事もあるので、本当に
 その病名で良いのかを常に問い続ける必要があると述べた。
  

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埼玉県在住・男性
趣味は、ドライブ、花の観賞、旅行、パソコン、カメラ、軽音楽を聞くことです。健康・医療問題にも関心があります。東日本大震災と福島原発事故は人生観と生活習慣を変えました。
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